La verdad oculta tras las denegaciones de seguros
Por Brad Bartlett
Descubra por qué se rechaza 1 de cada 5 reclamos de seguro médico y cómo encontrar la cobertura que necesita para prosperar.
Todos tenemos necesidades de salud que requieren atención y tratamiento especializado. Pero ¿qué sucede cuando encuentra una solución que su seguro considera "no médicamente necesaria"? ¿O "experimental"? ¿O simplemente "no cubierta"?
Sarah, de Denver, descubrió la solución a las malas. Tras meses de un dolor de espalda debilitante que interfería con su trabajo y su calidad de vida, su médico le recomendó un tratamiento específico con resultados prometedores.
Sarah revisó su póliza de seguro para confirmar que el especialista estuviera dentro de la red. Continuó con el tratamiento, que resultó ser una experiencia transformadora.
Así fue, hasta que llegó otro momento que le cambió la vida. Meses después, su factura llegó sellada con la devastadora noticia: "RECLAMACIÓN DENEGADA".
Lamentablemente, la historia de Sarah no es única ni tan poco común. Datos recientes revelan una verdad impactante: casi 1 de cada 5 reclamaciones de seguro médico son rechazadas en los planes del mercado.
Para algunas aseguradoras, la tasa de rechazo llega al 33%. Esto significa que uno de cada tres pacientes se encuentra luchando por la cobertura de operaciones o tratamientos absolutamente necesarios para prosperar.
Las denegaciones de seguros no son sucesos aleatorios ni errores desafortunados. Son una característica sistemática de un sistema de salud con fines de lucro, que prioriza el valor para los accionistas por encima de la atención al paciente.
Pero está surgiendo un modelo diferente, uno en el que las negaciones de reclamaciones no están incorporadas en el plan de negocios.
Un vistazo a las estadísticas de denegación recientes
Para tener una mejor idea del alcance del problema de negación que enfrentan muchos estadounidenses, veamos los datos.
A lo largo del período 2023-2024, las aseguradoras del mercado Healthcare.gov rechazaron el 19 % de las reclamaciones dentro de la red.
Piense en esto. Casi una quinta parte de todas las reclamaciones presentadas por proveedores de atención médica que se cree que están "aprobados" por la compañía de seguros son rechazadas.
Pero el promedio es solo una parte de la historia general. La realidad es que la probabilidad de que le denieguen una reclamación varía (considerablemente) según la tarjeta de seguro que lleve consigo:
● UnitedHealthcare y AvMed: tasa de rechazo del 33%
● Molina Healthcare: tasa de rechazo del 26 %
● Himno: tasa de rechazo del 23%
● Kaiser Permanente: tasa de rechazo del 6%
● Planes de salud de Avera: tasa de rechazo de solo el 1 %
La disparidad es aún más evidente al analizar los datos geográficos. Según las estadísticas, si vive en Alabama, la probabilidad de que le rechacen una reclamación dentro de la red aumenta al 34 %. Mientras tanto, los residentes de Dakota del Sur experimentan una tasa de rechazo de tan solo el 6 %.
En el caso de la atención médica fuera de la red, los pacientes sufrieron hasta un 37 % de rechazos en sus reclamaciones. Y si cree que un seguro médico patrocinado por el empleador podría ofrecer una mejor protección, los datos muestran que incluso estas opciones de cobertura tuvieron una tasa de rechazo de hasta un 21 %.
El impacto de la denegación de reclamaciones
Es importante tener en cuenta que cuando una compañía de seguros rechaza una reclamación, no solo se niega a cubrir parte de la factura, sino que transfiere toda la carga financiera sobre usted, a menudo sin previo aviso y después de haber recibido atención y tratamiento.
Este repentino latigazo de expectativas puede ser devastador.
Las consecuencias financieras de las reclamaciones denegadas
Naturalmente, una reclamación denegada puede dejar a las personas con miles o incluso decenas de miles de dólares en facturas médicas inesperadas. Por eso, la deuda médica impaga es la principal causa de bancarrota personal en Estados Unidos, afectando incluso a quienes cuentan con la mejor cobertura de seguro.
La negación conduce a una atención retrasada o abandonada
Cuando las personas se enfrentan a rechazos de atención médica, esto puede llevarlas rápidamente a desistir de buscar la atención especializada que necesitan. Un estudio reciente reveló que el 36 % de los adultos ha experimentado al menos un rechazo de cobertura, y muchos de los encuestados informaron haber enfrentado múltiples rechazos. De quienes sufrieron un rechazo, casi el 60 % informó que esto retrasó su atención. Lo más alarmante es que casi la mitad afirmó que su problema de salud empeoró mientras esperaban noticias sobre su cobertura.
Las denegaciones de reclamaciones de atención médica tienen un impacto en la salud mental
Si usted o alguien que conoce ha tenido que luchar contra las aseguradoras para obtener cobertura, sabe lo difícil que puede ser el proceso. Los pacientes informan que pasan horas al teléfono, llenando formularios, reuniendo documentación, y algunos incluso dicen sentir que han aceptado un segundo trabajo solo para obtener la cobertura por la que ya pagan primas.
Ese estrés no es solo mental. Puede tener un efecto muy físico en quienes ya enfrentan dificultades de salud y bienestar, lo que agrava el problema.
Esta realidad crea una situación perversa en la que aquellos que más necesitan atención médica se convierten en los menos capaces de asumir la carga de luchar contra las negaciones.
En otras palabras, cuanto más enfermo estés, más difícil será defenderte frente a un sistema diseñado para desgastarte.
¿Por qué se rechazan tantas reclamaciones de atención médica?
A veces, la denegación de cobertura simplemente ocurre, ya sea por un malentendido sobre la cobertura original ofrecida o por una razón legítima dentro del tratamiento o proceso. Pero las altas tasas de denegación de reclamaciones parecen indicar otra razón: el lucro.
Las aseguradoras de salud en EE. UU. operan con un modelo de negocio simple:
1. Cobrar primas
2. Pague lo menos posible en reclamaciones
3. Conservar la diferencia como beneficio
Este modelo implica que cada dólar que no se gasta en la atención al paciente se destina directamente al resultado final. Como se puede imaginar, esto genera un conflicto de intereses en el núcleo del sistema de seguros.
Si bien las aseguradoras a menudo se promocionan como socios en su recorrido de atención médica (y muchas hacen todo lo posible para ofrecer una cobertura que cambie su vida), no se puede negar que los incentivos financieros se oponen directamente al pago de sus necesidades médicas.
Al analizar la situación, se descubre que la mayoría de los ejecutivos de seguros tienen el deber fiduciario de maximizar la rentabilidad para los accionistas, no de optimizar los resultados de los pacientes. Los informes trimestrales de ganancias no miden las vidas mejoradas ni el sufrimiento aliviado. Miden los ingresos frente a los gastos.
Y los pagos de reclamaciones caen directamente en la columna de "gastos".
¿Cuáles son las razones más comunes de denegaciones?
La mayoría de las compañías de seguros han invertido millones en desarrollar un manual para la gestión y el rechazo de reclamaciones. Conocer las razones más comunes de rechazo de reclamaciones puede ayudarle a comprender por qué pudo haber recibido esa factura desafortunada después de su último tratamiento o cirugía.
"No es médicamente necesario"
Una de las negaciones más frustrantes suele ser simplemente: "no es médicamente necesario". Esta determinación suele contradecir la opinión profesional del médico.
Pero lo que quizás usted no sepa es que muchas compañías de seguros emplean a sus propios directores médicos que revisan las reclamaciones sin siquiera examinar o hablar con los pacientes que presentan las reclamaciones.
Información faltante o incompleta
¿Sabía que un solo código faltante o un campo mal llenado puede provocar una denegación automática? Estas denegaciones "técnicas" pueden retrasar el pago y crear obstáculos adicionales que muchos pacientes y proveedores no buscan.
No se obtuvo autorización previa
Quizás hayas tenido que lidiar con esto: “se requiere autorización previa”.
Incluso cuando un tratamiento está cubierto por su póliza, muchas aseguradoras exigen autorización previa. Si omite este paso (que muchos pacientes ni siquiera saben que existe), es probable que su reclamación sea rechazada, independientemente de su necesidad médica.
Restricciones de red
Las compañías de seguros limitan los proveedores a los que puede acudir. Si intenta buscar tratamiento fuera de la red preferida de su proveedor (o lo recibe por accidente o debido a una emergencia), podría descubrir que los costos se disparan y que su reclamación podría ser rechazada.
Designaciones de "experimental" o "en investigación"
Otra negación se produce simplemente porque las aseguradoras tardan en reconocer nuevos tratamientos. Es posible que etiqueten terapias probadas como "experimentales" años después de haberse convertido en el estándar de atención médica.
Según los datos, los motivos más comunes de denegación de reclamaciones se desglosan de la siguiente manera:
● Servicios excluidos: 16%
● Problemas administrativos: 18%
● Problemas de autorización previa o derivación: 9%
● Determinaciones de necesidad médica: 6%
● Límites de beneficios excedidos: 12%
● Otras razones: 34%
Esta última categoría, «Otros», es especialmente preocupante en lo que respecta a las denegaciones. Las estadísticas muestran que casi un tercio de las denegaciones se incluyen en una «categoría indefinida» que las aseguradoras pueden añadir a una reclamación sin justificación.
El auge de la IA en las decisiones de negación
Lo que quizás no sepa es que quienes toman las decisiones de denegación podrían no ser personas. Para agilizar el proceso de cobertura y reducir los gastos generales, muchas aseguradoras están recurriendo a la inteligencia artificial para facilitar sus procesos de aprobación y denegación.
Los algoritmos de IA se entrenan con datos y comportamientos pasados para "aprender" a aprobar o rechazar automáticamente las reclamaciones. Esto puede crear rápidamente una situación en la que la innovación puede anteponerse a la atención al cliente.
Por ejemplo, cuando una persona revisa tu reclamación, podría ejercer su criterio o compasión. Pero cuando un algoritmo marca tu reclamación para su rechazo, no está considerando los casos en los que podría ser necesaria una investigación más profunda.
Se trata simplemente de seguir reglas programadas diseñadas para identificar patrones que se correlacionen con oportunidades potenciales de ahorro para la aseguradora.
El uso de IA en reclamaciones es cada vez más controvertido. UnitedHealthcare enfrentó demandas en 2023 y 2024, alegando que sus algoritmos negaban injustamente la atención a pacientes mayores al ignorar las recomendaciones médicas y la evidencia clínica.
Las demandas afirmaron que la compañía utilizó conscientemente algoritmos defectuosos que rechazaban sistemáticamente reclamaciones válidas para aumentar las ganancias.
¿Qué pasa con las apelaciones de denegación?
Con tasas de denegación tan altas, resulta curioso que haya tan pocas historias de pacientes que se defienden. La realidad es que el éxito (o la falta de él) de las apelaciones de denegación podría ser el problema. Datos recientes muestran que menos del 1% de las reclamaciones denegadas se apelan.
Muchos pacientes simplemente desconocen su derecho a apelar. Las aseguradoras no lo publicitan como una opción (¡por razones obvias!), y las notificaciones de denegación suelen ocultar la información de la apelación en letra pequeña.
Incluso presentar una apelación requiere horas de revisión de registros médicos, de proporcionar contexto de médicos y proveedores de atención médica y de esperar que las apelaciones avancen en el sistema.
Incluso cuando los pacientes logran presentar apelaciones, las probabilidades siguen en su contra. Los datos muestran que las aseguradoras confirman aproximadamente el 56 % de las denegaciones incluso después de la apelación.
Cómo CrowdCare ofrece una alternativa comunitaria a la atención médica
Es hora de que los pacientes y sus familias encuentren una salida que no esté bloqueada por los guardianes del lucro. Al crear un enfoque comunitario para financiar las necesidades médicas, CrowdCare elimina el afán de lucro que subyace a las denegaciones y rechazos de solicitudes.
A diferencia de las aseguradoras, que consideran el pago de reclamaciones como una limitación para el crecimiento, CrowdCare considera que la financiación de las necesidades sanitarias de los afiliados es el motor del éxito. Este enfoque está cambiando el funcionamiento de la financiación sanitaria en la práctica:
No se permiten negaciones basadas en la letra pequeña
CrowdCare opera con directrices transparentes que le brindan un control total sobre los fondos de la comunidad. No hay exclusiones ocultas que puedan obstaculizar su atención médica.
Un sistema basado en incentivos alineados
Como lo demuestran los datos, las aseguradoras obtienen ganancias cuando logran denegar la atención médica. CrowdCare tiene éxito cuando los miembros reciben la atención que necesitan, y sus defensores trabajan junto con la comunidad para encontrar la solución adecuada para cada caso.
Decisiones impulsadas por la comunidad
Todos prosperamos cuando la comunidad, y no los accionistas ni los ejecutivos, determina las prioridades de financiación. Adoptar un enfoque centrado en el ser humano ayuda a garantizar que las necesidades reales de salud guíen las decisiones sanitarias.
La negociación directa tiene sus ventajas
Una de las maneras más efectivas en que CrowdCare ayuda a sus miembros es eliminando por completo el ciclo de reclamación/rechazo. En lugar del proceso estándar de recibir atención médica, presentar una reclamación y esperar a ver si está cubierta, los miembros de CrowdCare siguen un enfoque más directo:
1. Precios por adelantado: los defensores de la atención ayudan a los miembros a obtener precios claros antes de que comience el tratamiento.
2. Negociación directa: CrowdCare aprovecha el poder del pago en efectivo para negociar descuentos sustanciales, a menudo entre un 30 y un 60 % por debajo de lo que pagarían las compañías de seguros.
3. Financiamiento comunitario: la comunidad reúne recursos para respaldar las necesidades de atención de los miembros para los gastos elegibles.
4. Sin facturas sorpresa: con precios establecidos de antemano, los miembros no enfrentan costos inesperados después de recibir atención.
¿El resultado? Un enfoque simplificado y centrado en la comunidad que ha demostrado resultados notables al crear un proceso más transparente que beneficia a los afiliados y a los profesionales de la salud.
¿Está listo para tomar el control de su atención médica?
Cuando una quinta parte de las solicitudes de atención médica se deniegan rotundamente, no es de extrañar que los pacientes tengan menos esperanzas sobre sus opciones. Ante un sistema diseñado para lucrarse con las denegaciones, muchos temen buscar la atención que podría cambiarles la vida.
En CrowdCare, creemos que la financiación de la atención médica no tiene por qué ser así. Nuestro enfoque comunitario existe para ayudar a las personas y a sus familias a encontrar la esperanza de un futuro mejor y más saludable, juntos.
¿Cansado del sistema de denegación por defecto? Aquí tienes algunos pasos que puedes seguir ahora mismo para encontrar una mejor solución:
1. Evalúe su cobertura de atención médica actual:
○ ¿Cuánto está pagando en primas por una cobertura que podría rechazar sus reclamos?
○ ¿Cuál es su exposición financiera real al considerar deducibles y posibles rechazos?
2. Comprenda las alternativas: la financiación de la atención sanitaria basada en la comunidad, como CrowdCare, puede ofrecer un mejor enfoque a la cobertura, basado en la transparencia, precios justos e incentivos alineados.
3. Actúe: No tiene por qué quedarse atrapado en un sistema diseñado para lucrarse negándole atención médica. Existen opciones que priorizan a los pacientes.
¿Listo para aprender más?
Descubra cómo el enfoque basado en la comunidad de TheCrowdCare está creando una mejor manera de financiar la atención médica sin recurrir a juegos de negación de reclamos.
Únase a CrowdCare hoy o programe una consulta con uno de nuestros defensores de atención para ver cómo nuestro modelo podría funcionar para usted y su familia.
Más información
Investigación
● https://www.wallaceinsurancelaw.com/tasas-de-denegación-de-seguro-de-salud-por-empresa/
● https://www.axios.com/2025/01/30/aca-insurers-deny-claims-rate
● https://www.kff.org/seguro-privado/informe-de-problema/reclamaciones-denegaciones-y-apelaciones-en-los-planes-del-mercado-de-aca-en-2023/
● https://www.kff.org/affordable-care-act/press-release/healthcare-gov-insurers-deneed-nearly-1-de-cada-5-dentro-de-la-red-claims-in-2023-but-information-about-reasons-is-limited-in-public-data/
● https://www.healthsystemtracker.org/brief/la-carga-de-la-deuda-medica-en-los-estados-unidos/
● https://www.ajmc.com/view/how-insurance-claim-negation-dans-patients-health-finances
● https://www.reuters.com/legal/lawsuit-claims-unitedhealth-ai-wrongfully-denies-elderly-extended-care-2023-11-14/
● https://www.cnbc.com/2025/02/22/por-que-se-deniegan-tantas-reclamaciones-de-seguro-de-salud-en-ee.uu.html