Por qué se rechazan las reclamaciones de seguros médicos (y cómo evitarlas por completo)
Por Jonathan M. Clark
Lo hiciste todo bien. Pagaste tus primas, consultaste con un médico de la red y seguiste todas las recomendaciones. Quizás incluso obtuviste una preaprobación.
Incluso después de todo eso, la compañía de seguros rechazó su reclamo.
Si esta es su situación, no está solo. El 15% de las reclamaciones son rechazadas inicialmente. ( fuente ) Esto significa que usted es uno de los millones de estadounidenses que sufren este mismo revés.
Este artículo explicará por qué se rechazan las reclamaciones de atención médica y qué hacer en su lugar.
Las principales razones por las que se rechazan las reclamaciones de seguros de salud
1. Falta de autorización previa
Es probable que su seguro requiera preautorización para procedimientos, medicamentos y consultas con especialistas específicos. Si su médico no solicita la preautorización o no cumple con los criterios, su compañía de seguros no la cubrirá.
2. Médico fuera de la red
Su cobertura será limitada o denegada por completo si su médico no está en la red.
3. Errores administrativos
A veces, una denegación se produce simplemente porque un formulario no se completó o no se presentó correctamente.
4. No se ha demostrado la necesidad médica
Los médicos son expertos médicos que reciben una formación rigurosa, pero las aseguradoras no se conforman con su opinión experta. En cambio, tienen criterios internos para determinar qué es "necesario" y qué no. Esto puede ser un motivo de denegación extremadamente frustrante.
5. Exclusiones de la póliza
Esta es, con diferencia, la principal razón. La mayoría de estos procedimientos se clasifican como electivos y considerados cosméticos. También podría quedar excluida de la cobertura si busca servicios de salud mental o tratamientos alternativos, aunque esta situación está cambiando.
6. Cambio de política
Si su compañía de seguros cambia de póliza, podría sorprenderse al descubrir que los procedimientos o tratamientos que antes estaban cubiertos ya no lo están. Y, lamentablemente, podría descubrirlo al recibir una factura inesperada.
7. No cumplió con una fecha límite
Si la documentación no se presenta dentro de un plazo determinado, incluso los reclamos que estén cubiertos serán rechazados.
El costo total de las denegaciones de reclamaciones
Antes de analizar cómo evitar el rechazo de reclamaciones, debemos comprender plenamente su costo. Esto incluye y va mucho más allá de lo económico.
Facturas sorpresa
¿El problema más obvio? Las facturas sorpresa. Estas pueden arruinar tu planificación financiera, incluso cuando creías tenerlo todo bajo control.
Incluso una simple prueba o visita a urgencias puede costar miles de dólares. Para la mayoría de las personas, ese costo sería devastador. Después de todo, el 57.4% de los estadounidenses tienen menos de $1,000 en ahorros. ( Fuente ) Una factura médica inesperada puede acabar con los recursos de la mayoría de los hogares.
Estrés
Probablemente la mayor carga no financiera que supone la denegación de una reclamación es el estrés. Recibir una carta repleta de jerga rechazando tu reclamación te deja con preguntas. ¿Qué pasará ahora? ¿Hiciste algo mal? ¿Cómo lo solucionas?
Si decide apelar la denegación, experimentará aún más estrés al tener que lidiar con nuevos plazos, papeleo complicado y la posibilidad de otro rechazo.
Retrasos en la atención
Si el seguro rechaza su reclamación, podría tener que replantearse por completo su tratamiento. Quizás tenga que cambiar de especialista, lo que implica obtener una derivación de un nuevo médico. O tal vez tenga que empezar a recibir tratamiento en una ciudad cercana.
Todas estas mudanzas provocan retrasos en la atención. Incluso retrasos breves pueden agravar las condiciones y aumentar la ansiedad.
Escapar de la trampa de la negación del seguro médico
En definitiva, no se puede evitar el rechazo de reclamaciones si se permanece dentro del sistema de seguros. Es un sistema con fines de lucro que genera ingresos rechazando el mayor número posible de reclamaciones.
La única salida es migrar a un sistema comunitario. Así es como CrowdCare hace que la cobertura médica sea sencilla, asequible y altamente flexible.
Analicemos cada uno de los motivos principales por los que se rechaza un reclamo para ver cómo funciona CrowdCare de manera diferente.
● Sin autorización previa: no se requiere autorización previa con CrowdCare.
● Médicos fuera de la red: CrowdCare te permite consultar con cualquier médico o especialista. No hay red a la que puedas acceder.
● Errores administrativos: Todo el papeleo se realiza mediante una aplicación fácil de usar. Simplemente sube una foto de tu factura y listo.
● Necesidad médica no probada: si su médico lo considera médicamente necesario, CrowdCare también lo considera.
● Exclusiones de la póliza: Los tratamientos no incluidos en la cobertura son claros. Incluyen tratamientos cosméticos, medicamentos recetados a largo plazo y tratamientos de fertilidad. Durante los dos primeros años de membresía, no se pueden incluir tratamientos para afecciones preexistentes.
● Cambio de políticas: Como comunidad, los miembros siempre están al tanto de los cambios de políticas. Y los cambios poco frecuentes son sencillos porque las políticas son sencillas.
● Fecha límite perdida: al usar la aplicación, enviar facturas para su aprobación toma un minuto, lo que elimina el estrés y la dificultad de cumplir con los plazos.
Deshazte del seguro y de las reclamaciones denegadas
Las reclamaciones denegadas cuestan dinero y causan estrés, pero usted no tiene por qué sufrirlos.
CrowdCare ofrece un nuevo camino a seguir, donde la participación comunitaria en los costos simplifica todo.